生长激素缺乏症诊断方法

　　北京协和医院内分泌科垂体-性腺研究中心王曦伍学焱

　　生长激素缺乏症，顾名思义，就是分泌生长激素的量不够。但是，通过单次采血测定血液中生长激素的水平，并不能作为诊断的依据。生长激素呈脉冲式分泌，两个脉冲之间，血液生长激素水平可以很低，甚至检测不到，而这种脉冲式的分泌又很难预测。因而单个时间点抽血所测定的生长激素水平低落，不足以反映人体内生长激素的充足与否，不能排除取血时点恰巧处于两个脉冲间的低谷的可能。

　　确诊生长激素缺乏症需要做生长激素刺激试验。受到某些刺激后，生长激素水平会有明显的升高，通过多次采血捕捉刺激后的生长激素最高值，用以评价垂体分泌生长激素的能力。这些刺激因素包括饥饿、睡眠、运动、低血糖、某些药物(左旋多巴、精氨酸、可乐定、普萘洛尔)等等。每种刺激试验各有利弊，对诊断生长激素缺乏症的准确性都不是100%，有些试验还会引起一些不适的感觉，甚至存在一定的风险。目前并没有哪一种办法可以作为生长激素缺乏症诊断的“金标准”。总的来说，由于每一个刺激试验都有其局限性，因此一般至少需要完成2个试验，如果2个刺激后的生长激素升高程度都达不到正常，才能确诊生长激素缺乏症。低血糖生长激素刺激试验在各种试验中特异性更高，因此对于诊断生长激素缺乏症更为准确。因为需要造成有效的刺激，所以需要通过注射胰岛素人为地将血糖降至足够低，相应就存在一定的风险，尤其是对以往有过癫痫史或者高热惊厥史的儿童，可能会诱发抽搐的发作，甚至昏迷。具体选择何种刺激试验，如何权衡利弊，需要由有经验的内分泌科医生根据患者的情况做出决定。

　　值得一提的是，在评价生长激素是否缺乏之前，需要保证一些“保命”的激素水平处于正常范围，如肾上腺皮质激素、甲状腺激素等。某些垂体、下丘脑的病变会同时引起这些激素的缺乏，如果这些激素也是低下的，就会影响生长激素的水平。在这种情况下，先将这些激素逐步补充到正常范围之后，才能再进行生长激素的评价。

　　胰岛素样生长因子-1(IGF-1)是生长激素刺激肝脏产生的一种肽类激素。胰岛素样生长因子结合蛋白-3(IGFBP-3)是人体血液中最主要的一种与IGF-1结合的载体蛋白。上述二者都有着较为稳定的浓度，与生长激素的水平有着较好的相关性，因而可以用于评价生长激素分泌的情况。随着儿童年龄的增长，IGF-1和IGFBP-3的水平会有所上升，因此二者的正常范围在不同年龄段是不一样的。而且还会受到测定方法的影响，不同实验室的结果亦有所不同。IGF-1和IGFBP-3均可以作为间接评价体内生长激素分泌水平的有用的指标。但是，这两种物质毕竟不是生长激素本身，还受到生长激素以外因素的影响。例如，在营养不良的时候，即使生长激素并不缺乏，甚至是处于轻度升高的状态，IGF-1的水平仍然会低于正常，而甲状腺功能减退、糖尿病、肾功能不全、肿瘤等情况下，IGF-1的水平会不同程度地降低。IGFBP-3受到营养因素的影响相对较小。总之，IGF-1和IGFBP-3在大多数情况下可以反映体内生长激素的水平，其水平明显降低强烈提示生长激素缺乏症，但是由于受到一些其他因素的影响，因此并不能够作为确诊生长激素缺乏症的依据。

　　骨龄，可以简单地理解为骨骼的年龄，即生物年龄，通过观察特殊部位的X线表现可以进行判断。正常情况下，骨龄与实际年龄一致或相差不大。在评价身高与IGF-1、IGFBP-3的水平的时候，除了要参考实际年龄外，还需要参考骨龄。评估骨龄与实际年龄是否相符，对于诊断有很大的帮助。

　　下丘脑、垂体部位的影像学对于判断病因有着重要的意义。在各种影像学检查方法当中，首选增强核磁共振。对于颅内的病变，核磁共振有着无辐射损伤、分辨率高等优点，可对垂体大小、形态进行观察，寻找肿瘤、炎症、畸形等病因的证据。在某些情况下，还需要结合头颅CT的结果进行病因诊断。

　　此外，治疗前的检查还包括对肝肾等重要脏器功能的评价，其他垂体前叶激素水平的测定，通过测定血和尿液渗透压初步评价垂体后叶的功能，其他引起生长迟缓的原因的检查等，有时甚至需要查染色体或基因才能够明确最终的诊断。

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