中美班第七个督导案例：一例回避型人格障碍的临床访谈
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170807-精神医学032一例回避型人格障碍的临床访谈
【案例背景】
姓名 GXX籍贯 XX
性别 男性宗教信仰 无
民族 汉族文化程度 高二
婚姻 未婚 病史提供者 本人及母亲
职业 无 联系电话 XX
工作单位 XX 病史可靠性 可靠
入院日期 2017-08-06 17:30
记录日期 2017-08-07 09:00
主诉：“我想和别人交往但是不会，该怎么办？”
现病史：这是一位18岁的青年男性，交谈时紧张不安，声音很小，言语急促而含糊不清。说自己和别人交流时感到紧张，找不到交谈的话题，因此自己朋友很少，很多时候只能自己独处，感到很孤独。交谈时也不敢正视医生的眼睛，怕把心里想的事情暴露给对方，但没有别人能看穿自己的想法或有人要害自己的体验。交谈时经常为找不到合适的词语表达而急得捂脸抓头等，频频的催促母亲“妈，你快和医生说说”，有时会烦躁的起身走动。他感觉自己上初中后变得不善于与人交往，同时学习成绩也逐渐变差，一直在下游水平，自己也找不到学习的目标。这些问题都让自己很困扰。
既往史：既往体健。
个人史：独生子。足月剖腹产，幼年发育正常。性格内向、胆小、听话。见人有礼貌，会主动打招呼。对自己吝啬，除了买书，舍不得让父母给自己买其他东西。喜欢看军事方面的书籍或资料，不爱运动，朋友少。无烟酒嗜好及毒品接触史。
家族史：父母脾气暴躁，经常在患者面前争吵，近几年改善很多。患者四爷爷有“躁狂症”，一直服用抗躁狂药，家族中无遗传病史。
体 格 检 查
未见异常。
精 神 检 查
一般情况：患者身材高大，体型适中，营养中等，衣着整洁，时间、地点及人物定向力均正常。
语言功能：语速急促而有时显得含糊不清，声音小，有时表现口吃，停顿多，目标导向明显，有逻辑性。
情感活动：表现焦虑不安，不时的抓耳挠腮或是起来走动，自卑明显。
感知觉：正常。
思维活动：正常。
注意力：集中。
智力和记忆力：正常。
自知力和判断力：正常。
辅 助 检 查
未查。
【病历小结及概念化】
这是一位18岁的高二学生，出生在母亲是药剂师，父亲是小学教师的家庭。父亲自幼对患者抱有挺高的期望，在学习上要求严格。父母脾气均暴躁，经常为一些事情包括对孩子的态度不一致而发生分歧，以致激烈的争吵。患者自幼性格是懦弱、胆小和听话的，上初中后和同学交往有困难，因为他总是会感到紧张，说话时语言急促而含糊，而且常找不到交谈的话题，无法进一步交流。他的朋友很少，经常自己孤独自处，尽管内心十分渴望和同学们融入在一起。同时学习成绩也不理想，自己越发感到自卑而不敢主动与同学交往。自己很想改善与人交往的能力而主动来诊，他否认有物质滥用史。
初步诊断：回避型人格障碍
治疗计划：
1.生物：暂时不需药物治疗，以运动为主，规律运动降低焦虑水平，增强自身能量及掌控感。
2.心理：CBT治疗。核心信念与“不被爱”有关，辩论的重点在于增加爱的支持，认清自己有被认可的部分。
3.社会：在学习上不增加过多压力，能考什么样的学校都去接受，目前的重点是改善人际交往能力。
主诊医师：回秀清
时间：2017-08 -07
【访谈实录】
1.Z医生：我是Z医生，讲讲你的困扰吧。
2.来访者：第一个是……嗯……
3.Z医生：没事，你慢慢说。
4.Z医生：稍微大点声儿。
5.来访者：第一个是……根本就是容易紧张和自卑，还有学习不好，目标不明确。就这两个问题。
6.Z医生：OK，就是跟人交往有困难是吧？
7.来访者：是。
8.Z医生：好了，你说学习不好，感到自卑，成绩大致相当于班上的多少名呢？
9.来访者：成绩？
10. Z医生：对，你们班上有多少个同学？
11. 来访者：有60个，我排到下游。
12. Z医生：你是高几啊？
13. 来访者：准高三。
14. Z医生：你的学习成绩是一直都不好呢，还是就到高三不好？
15. 来访者：不是，上初中之后不好。
16. Z医生：你学习不好是上课觉得听不懂呢，还是你根本不愿意学习？
17. 来访者：听不懂，听不懂占一部分，还有，有的时候也没认真听。
18. Z医生：听不懂占一部分，是全部都听不懂，还是有偏科？
19. 来访者：偏科吧。
20. Z医生：哪部分更听不懂？
21. 来访者：数、理、化。
22. Z医生：数理化感到难是吧？好的。你说的人际交往有问题，是你不想和人交往，还是你想交往但是交往不好？
23. 来访者：想交往但交往不好。
24. Z医生：你想交朋友，自己一个人快乐吗？
25. 来访者：不快乐。
26. Z医生：你朋友多吗？
27. 来访者：我最要好的朋友就几个，最要好的就几个朋友能说上话，其他时候基本上没人说话，说话很少，或者跟人家谈不到一块。
28. Z医生：你想去跟人家交朋友，想跟他们说话，但是紧张？
29. 来访者：找不着共同话题。
30. Z医生：找不着共同话题能举个例子吗？
31. 来访者：人家聊天基本上全都是手游或者别的，体育、手机微信什么的，基本上我对这些不感兴趣。
32. Z医生：你这个阶段的小孩感兴趣的这些，谈情说爱啊，体育啊，手机微信，你都不感兴趣？
33. 来访者：不感兴趣，我平时基本上不玩手机，体育基本上也没关注，不怎么看体育频道。
34. Z医生：你现在跟我说话，好像一直都不看我的眼睛，你平常跟人家交往的时候也这样低着头说话？
35. 来访者：有时候就这样。
36. Z医生：有时候这样，感到自卑吗？
37. 来访者：就是不爱把自己的眼神告诉对方。
38. Z医生：哦，你怕你那眼神怎么样？
39. 来访者：说明自己心里在想什么，就这样。
40. Z医生：你怕看别人眼睛，别人就知道你了？
41. 来访者：就知道你心里想什么，确实也不怎么愿意正眼看人，就这样总爱低着头。
42. Z医生：但不是害怕别人要害你什么的？
43. 来访者：不是。
44. Z医生：不是啊，现在我们医院里感到安全吗？
45. 来访者：安全。
46. Z医生：没觉得医院里什么人要害你啊？
47. 来访者：没有。
48. Z医生：好的，那蛮好的。那你什么时候变成这样了？唯唯诺诺，你在家里说话声就这么小吗？
49. 来访者：不小，看到我爸和我妈都可以说，在家说话基本上都是能够让他们听清楚的。
50. Z医生：那你现在不跟父母一起住吗？
51. 来访者：一起住。
52. Z医生：你上学不是寄宿的？
53. 来访者：不是住宿的。
54. Z医生：你刚才说在班上学习属于下游，到什么程度？一半以下还是倒数第一第二？
55. 来访者：倒数十名吧。
56. Z医生：好的，你是独生子，是吗？
57. 来访者：是。
58. Z医生：爸爸妈妈是干什么的？
59. 来访者：你是……（转向父亲，希望父亲回答。）
60. Z医生：我让你说，爸爸是做什么的？
61. 来访者：老师。
62. Z医生：爸爸是教什么的？
63. 来访者：嗯……
64. Z医生：你爸教什么的你都不知道？
65. 来访者：不是，他是教语文。
66. Z医生：那知道嘛，妈妈是干什么的？
67. 来访者：药剂师。
68. Z医生：你语文也不好吗？
69. 来访者：语文还可以。
70. Z医生：可以是什么概念呢，在班上能排前几名？
71. 来访者：能在100分左右吧。
72. Z医生：满分是多少？
73. 来访者：150分。
74. Z医生：那一般了。药剂师涉及到化学这类的东西，你化学也不好？
75. 来访者：也不好。
76. Z医生：爸爸妈妈是大学毕业吗？
77. 来访者：不是。
78. Z医生：爸爸妈妈也不是大学毕业。我问问爸爸是什么学历，大学专科？
79. 来访者：师范。
80. Z医生：师范是类别，但是它本身有研究生啊，有本科啊，有专科啊，知道吗？
81. 来访者：知道。
82. Z医生：那你爸爸是什么程度？
83. 来访者：什么程度？（看向爸爸）
84. Z医生：不太知道。妈妈呢？
85. 来访者：初中吧。
86. Z医生：好了，你现在是大小伙子了，喜欢运动吗？
87. 来访者：有时候跟我爸打羽毛球，现在基本上不打了，就爱骑自行车什么的，对打篮球基本上一窍不通，基本上不会。
88. Z医生：运动也不太擅长，没什么特长？
89. 来访者：是。
90. Z医生：爸爸妈妈管你管的多吗？
91. 来访者：多。
92. Z医生：平时生活上，家里的事都不用你管了？
93. 来访者：是。
94. Z医生：好的，那你今天想让我帮你解决什么问题？你有什么问题需要我们的团队来帮你解决吗？也不太知道，是爸爸妈妈逼你来看病的。
95. 来访者：我不明白自己到底是啥问题呢，就是……
96. Z医生：OK，没问题，你把话筒给妈妈，我听听她讲讲，他说的这些表现就是他平常的问题吗？
97. 来访者妈妈：对。
98. Z医生：你有什么问题需要我们帮助解决？
99. 来访者妈妈：我就想帮助改善他的人际交往，跟同学之间交往的焦虑。
100.Z医生：对，焦虑，你能看出他说这个话是焦虑。好了，你看他最近有变化吗？这一年上了高中以后，还是一直是这样？
101.来访者妈妈：他从上初中以后，青春期以后就这样，他小学的时候没问题。
102.Z医生：OK，你刚才说教育程度是什么？
103.来访者妈妈：我是专科。
104.Z医生：专科毕业。那就问他爸爸，这个小孩你有什么需要补充的？
105.来访者爸爸：主要就是在学习方面，目标不是特别明确，注意力不是特别集中，可能就影响他的成绩。目标，包括自主学习的这种能力，到现在为止还是非常欠缺。
106.Z医生：你是什么教育程度？
107.来访者爸爸：我是……后来的学历是本科，第一学历是中专。
108.Z医生：好的，就是你们想了解孩子得了什么病，咱们怎么帮助他，未来能变成什么样，是想知道这些对吧？
109.来访者爸爸：对的。
110.Z医生：95%的、甚至到99%人都是希望了解这些。好的，这个小孩听起来像有C类人格障碍，所以回医生诊断是对的，像有C类人格障碍。你俩这明显是人群中正常的人，受过教育的人，说话一句话就到点子上。声音呢，在这种场合下没人大胆的，因为都是在压力场，面对着医生啊，新的环境啊，都有一些拘谨，这是正常的。但是你们两个在这种环境下说话逻辑都非常清楚，而他明显是焦虑的。我刚才就要鉴别一下他是C类的这类人格障碍，还是刚才说的A类。区别在哪儿呢？就是以焦虑为主的还是以多疑为主的，这不一样。他这明显的感到很安全，到新的环境没有觉得我们都是坏人。听起来现实感还是对的，所以我们就知道他是C类人格障碍。那这个是怎么来的呢？很明显是由小时候你俩肯定管的特别多，抚养环境下照顾的特别仔细，他变成了自己无所适从，主要是由养育方式带来的。这个人格障碍的特点是焦虑，意思就是说他既不知道跟外面怎么相处，也不知道人生的目标在哪里。整个就是一个没有动力的人。假如是贫穷家的小孩，往往穷则思变，动力就特别强。假如是家里孩子多呢，互相竞争，只有干的好父母才重视，才有可能出人头地。他这种情况相当于养尊处优，明显看出你们都是工薪阶层，并不是富裕的人，养出一个小孩就跟富裕家的小孩一样。他不知道怎么回事，就是焦虑，不知道外面的世界怎么做，也不知道自己的人生在哪里，也不知道以后怎么养活自己。这么大小伙子应该是天不怕、地不怕，他说话声音小到了有时候都听不清。在美国海军陆战队都选18岁到21岁的小伙子，为什么呢？因为他们是最不怕死的一群人，反而40多岁的老兵都是油子了。
111.来访者父亲：嗯。
112.Z医生：一开始我在考虑他学习不好与智力有关，为什么他不是呢？第一，他的成绩不是倒数第一、第二了；第二，他不是从小就落后，所以我们除外智力的问题。明显是后天养出一身“懒肉”，你们三个光从体型看，他是懒肉多。不知道你的肚子大不大，看看，小肚子都是懒肉，“好吃懒坐”的小孩就会是这样。咱俩的肚子一样大，我是先成功了再变胖，你看我年轻的时候特别瘦的，成功以后吃胖了，这不一样，你是没成功之前先把自己吃胖了。就得让他训练出上进的那个劲出来，带他做做运动，运动能降低焦虑，暂时我看不出他需要吃药。他明显是焦虑，就得把奋斗的那个精神训练出来。不知道你喜欢不喜欢军事片，回去要好好看《战狼》。你看电影里那几个军人，精神气十足，咱们得像那样学习，学习所谓的血性。现在明显是温室里的花朵，所以得抓紧训练，运动是见效最快的。然后做心理咨询，心理咨询告诉他什么？训练他如何和人打交道。你看别人的时候，别人并不能猜出你想些什么，但是你要侃侃而谈，你这样一说别人就对你感兴趣了。比如，跟别人讨论《战狼》，这个武器是什么，它为什么非常好，为什么票房能卖掉25个亿，你这样一说，大伙就知道你行，很快就围到你周围讨论这些感兴趣的事。在中学搞好人际关系基本都是学习好的孩子，你学习不好，大伙像躲传染病一样躲着你，别人家长都会说，别跟他靠近，他是学习不好的孩子。好像学习不好就是行为不好，实际上完全不是一回事，你当老师知道。但是谁都不愿意自己的孩子跟学习不好的人在一起，所以他就变得更加难以跟人相处。别人躲着他，他也说不明白，话说到这种程度，我看不出谁愿意跟他成为朋友。所以你一定要变成努力上进，愿意学的人。所以从认知告诉他你这种焦虑的结局是越焦虑、越退缩，最后越没人愿意跟你在一起，你自己变成宅男了，精神头有问题。同样是一个小孩，精神一变，整个人就变了。我说他没有严重的精神障碍，就意思没有精神分裂症啊，没有躁狂啊这类的，这是好事，但是已经变成这样的，一定是你这么多年的努力与不努力的结果，肯定不是你期待的结果。那我们得怎么让他变过来，就从运动的角度，把这身懒肉练掉，运动能使人有精气神。心理咨询告诉他别自卑，告诉他怎么说一件事让别人感兴趣，就从军事片开始。因为男孩爱看军事的，女孩也愿意看，都爱讲这些东西。
113.来访者父亲：嗯。
114.Z医生：社会资源方面，爸爸是老师，小孩还有一年高考了，能考上什么是什么了，在学习上不要给他更多的压力。更主要是把人变好，要不然即使在压力很大的情况下考上了好的大学，人也崩溃了。因为他上了大学里还是不会跟大家交往，这还麻烦。我们得把人整好，哪怕上大学晚一年，哪怕上不了本科。下面这几个月就得集中训练，带他运动，带他做心理咨询，然后别给他过多的压力，告诉他能考到什么程度，就考到什么程度。你看你们俩也很好，一个专科，一个中专，最后毕业也生活的很好。只要他能做到这点，也可以有一天再专升本，这都不是问题。所以能不能考上在我看来是第二位的，更主要是这个状态必须调整出来，否则这就是一个失败的精神状态，还不是智力的问题。我刚才还在特别观察他，一开始都不看着我说话，刚才最后五分钟他一直在盯着我，所以你看他明显是心理障碍。他目前这种状态如果时间长了就容易继发抑郁，现在已经有了抑郁的成分。先是焦虑、自卑，慢慢变得抑郁了，越整越麻烦，这样清楚吗？
115.来访者：清楚。
116.Z医生：好了，你们俩还有什么问题？
117.来访者爸爸：没有其他问题了。
118.Z医生：对的，就按照这个方子去做，暂时不用考虑吃药，跟着爸爸好好锻炼，至少达到爸爸的精气神。然后再告诉他光自卑没有用，学会怎么跟人家说话，如何谈吐，尤其爸爸是搞语文的，你就更容易做了。然后我们再看他在学习上能做多好做多好，不再给他更多的压力，这样清楚吧？家里不给你压力，学校也不给你压力，慢慢调整自己。你现在应该是初生牛犊不怕虎的年龄，天不怕地不怕的年龄，现在胆小像个大姑娘似的，还没有你妈妈有精神，我这样说你能接受吗？
119.来访者：是。
120.Z医生：对的，所以看看《战狼》，学习那里面军人的精神气。
121.来访者妈妈：我想问问关于他爸爸的事情，他就是老容易激动。
122.Z医生：这就是家庭动力，你想说他急、爱发怒是这意思吧。就是这样的家长才容易养出唯唯诺诺的孩子，你知道什么意思吗？就像特别强的人的手下就弱，是因为他一着急就变得退缩。相反，很多弱的父母小孩反而特别坚强，小孩感觉到靠不上父母，就只能靠自己了，从小就得撑起来，带领父母做事，是这个原因。这就是家庭动力，怎么办呢？从现在开始他俩一起运动就好了，一起运动的结局他变得有胆了，而倪先生的脾气就下去了。运动就使人调节，弱的变强，强的变弱，把那精神头放到锻炼身体，他俩均衡一点就好了。他俩都朝中间靠拢，爸爸弱一点儿、温柔一点儿，孩子变得血性一点。
123.来访者妈妈：谢谢！
124.Z医生：没问题，谢谢你们。
【与主诊医师讨论】
Z医生：这个案例我在寻找病理模式的时候，刚开始就没有分清楚他是C类人格问题，还是A类。原因是他也是很孤独，他也是学习不好，我想看一下学习不好是不是一直如此，这样话患者像是A类的多巴胺系统有问题。他说不是，只是到了中学才不好，等于是筛选的压力加大了，成绩处于中下游了。其二问他的家族史，父母特别暴力，特别强势，那就容易培养出唯唯诺诺的小孩，所以更像是C类。
第二，他会不会是适应障碍呢？看起来不是学校，而是这样的家庭养育出来这样的小孩。你看说话不敢看你啊，人又很唯唯诺诺，一身的懒肉，明显像后天获得的，很少说是因为适应障碍变胖的，是因为他原来就是这样的。一旦到了需要竞争性强、积极向上的时候，他就有问题了。所以这个时候我看他不是高中生活适应不好，适应不好的人更焦虑，很可能就变瘦。这种明显是好吃懒坐，等于是“提不起的刘阿斗”，属于这种状态。那我们得怎么办呢？这期间爸爸不能那么强势，我们得想办法把孩子带动起来，带着他去锻炼，调动他的动机。如果初一的时候就看咨询师，教他怎么去做，那今天就已经变好很多了。现在我更担心是这种状态下去，即使上了大学，他也生存不下来，你看这种生活能力能行吗？所以这毫无疑问，我同意这病人是C类人格。
那我为什么不强烈的告诉他是回避型，还是依赖型人格障碍？因为没有必要了，治疗都是一样的。他很可能生活能力也不强，因为在家嘛，我们还看不出来他独立生活能力怎么样。我问他妈妈，是不是家里都替他做所有的决定？她点头。所以你搞不清楚是回避型还是依赖型，肯定不是OCPD了。以回避型为主，也可能有一点点依赖型，但这种情况很重要的不是告诉父母哪一个型，重点是抓紧让家长去帮助他。
所以这就是鉴别诊断的过程中，我现在不认为他是适应障碍，也不认为他是A类人格障碍，而是C类，所以我同意苏医生的诊断。所以我认为他应该主要靠运动，心理咨询来治疗。社会资源方面告诉他已经18岁了，你再努力一年也不会巨变了，保证健康是第一位，而考好的学校是第二位的。而不倒过来跟家长说你得努力，让他再学好，这么一压，这小孩彻底完蛋了。就像一个关节炎的患者，你非让他跑马拉松，跑完之后腿就断了，道理是一样的。我们改变能改变的，接受不能改变的，一年之内突然考上清华、北大，这种概率是0，但这一年之内让他更健康，这完全可能实现。
回秀清老师：我昨天跟病人访谈的时候用了一个多小时，然后老师用了10分钟，就把他的这个诊断确定了。昨天跟他交流的时候真的是很困难，感觉他有一点很让我疑惑的是，他否认与同学交往时候紧张，他说他的障碍在于找不到话题。然后我又考虑这会不会是A类人格的某个特点？但是谈了半天也没有发现一些什么精神病性的或是古怪的东西，他也不是像分裂样人格，他愿意与人相处，但就是不会与人相处。所以我就觉得排除法的话，他应该在C类里。然后又了解他的父母，他的父母就是脾气非常暴躁，而且他爸爸作为老师的话，我们都知道老师其实有一个情结是什么？因为自己是老师，对孩子的学习还是要求挺高的。他小学的时候学习成绩不错，但是他爸爸仍然在学习上管教得比较严厉，他爸爸脾气暴躁，经常因为学习打骂他。他妈妈说也是因为学习的问题，她跟他爸爸总发生争执，两个人在孩子面前经常争吵，吵了好多年。直到上了初中，孩子的问题明显了之后，他们才意识到这样不好，才开始改善。所以从他家庭的互动模式，或者从精神动力上考虑，父母特别的脾气暴躁，也很强势，对孩子可能限制过多，所以造成他这么一个很弱的性格，然后持续下来。所以我感觉考虑他回避性的问题，可能更合适一些。
为什么不考虑依赖型人格的问题？我也问过他，我说他在家生活自理能力怎么样？他妈妈说他会做，但是他就是懒，不愿意做。平时家里出去旅游什么的，他也能主动的去问路，也不是什么都依靠父母。我就觉得他真是有一点儿跟回避型的不一样，他有些方面并不回避。而且他父母还说他在出去碰到长辈什么的，他会主动地去打招呼。然后也给我造成一些迷惑。但是总的来讲，更深入交往他是不行的，泛泛交往的话还可以，但是再进一步交往他的能力就很明显出现问题了，所以我感觉回避型的可能性更大，但是这个过程我觉得我用的时间还是比较长。当然在最后的时间我也是跟他父母谈，他现在的学习也不是主要的，还是他交往的问题，这一点我觉得我也是帮他们做的这种建议。他的父母现在也是认识到，他的这个人际交往确实是很严重的问题，成绩的话他们已经不强求了，是这样的。
z医生：挺好，总结的很好。
【现场答疑】
Z医生：我一直都说要了解你的病人，再了解他得什么病，了解你的病人其中一部分就是要用精神动力这样的训练来看，像这样的小孩他是一个什么模式呢？他是一个精神分裂症早期表现？A类人格障碍？适应障碍？ C类的人格障碍？他的这些发病跟他的父母这么强势，父母这样的暴躁脾气有没有关系？那你要通盘的去考虑。在这个过程中，大家能够看到，我明显第一个要除外这个小孩是不是有A类人格障碍。因为你再想一下，我们之前提到了吧，他学习都不好，假如是一直都不好，肯定跟多巴胺系统异常有关。他一直都是喜欢孤独，也不愿意跟人家交往，也不喜欢跟人家交往，那是A类人格障碍。结果我在问的时候，明显看到问他这医院里有没有人要害你，你觉得安全吗？你不敢看我是什么原因，怕我害你吗？他告诉我说这个眼神就是要放一个什么东西控制我，那完了，这不是我们说的C类。现在看起来不是，除外A类了，他的学习不好是高中以后不好的，那很多人都是高中以后学不好，因为筛选压力增加了。
那会不会是有C类的这些焦虑呢？果真是，一进门看着我眼睛都非常紧张。就在后半程我给他讲完，你这是焦虑，明显有这些问题的时候，他焦虑程度在降低，很快就看出来，连续五分钟盯着我对话。他的父母又这么急，小孩当然就慢。所以强势的父母，孩子往往弱势，弱势父母，孩子往往变得强势。这就是一个相互匹配的家庭动力。
这个小孩还有12个月就要参加高考了，那这个时候能改变的是精神状态，所以告诉他重点是保证他精神健康。否则他就上了大学，他的生活也难以适应。因为他还这么自卑，还这么唯唯诺诺。告诉父亲赶紧把发脾气那件事放在一边，带上他去运动，培养他这些血性、钢性。他喜欢看军事片，所以我提到《战狼》啊，一夜之间就卖了20个亿，说明很多人都爱看。但是你得学它的精神，不是看它的笑话。这样才会帮助那个小孩，而不是说我努力学习考上更好的大学，考上更好的专业，这可能都是不可企及的未来。尤其他们家还从来没考上过本科，那本身还有智力方面的问题，要么就是学习方法的问题，这个时候让孩子一步超越父母是不切实际的。
问题一：大家好，很高兴来这里参加地面的授课，然后也看到医院高大上的环境。刚才讲这个案例的描述的时候，我会有一个疑问，是关于这个家族史的。因为听到这边老师说他的四爷爷好像是有躁狂症。四爷爷应该不是直系亲属，那么一般来说，家族史的询问，我们需要询问到这种情况吗？还是我们只需要问到直系亲属的一些情况？
Z医生：是这样的，有家族史和没有家族史发病率能差十倍，所以要去问，但是四爷爷显然不需要问，所以我也没有做参考。但是他说了，不是坏事，比如说除了四爷爷，我还有个二叔叔也有这毛病。虽然也不是近，但明显有点儿什么问题，然后我再看这小孩符不符合双相障碍。
现在这个小孩明显既不是抑郁，也不躁狂，所以那个家族史也不用参考了。我在询问家族史的时候，一般会用开放性的问题，“你们两边的亲属里边，尤其直系亲属里有没有类似精神障碍，需要看精神科医生的？”我总是这样问。他主动报告四爷爷的事情，没问题，记录下来，下一步留着去参考。假如有一天这小孩出现躁狂类的表现，仍然不能说是因为四爷爷决定我的诊断，恰恰这个案例里，四爷爷的情况没有作为我诊断的依据。
问题二：大家好。我在当地有三家机构，一个是精神卫生诊所，我是精神科医生。第二个我有一个心理咨询公司，第三个还有一个青少年教育的公司。大老远的参加集中面授也是想感谢老师。为什么？2013年的时候我那边有一些客人是来自于国外的，他在国外休学以后回到国内，他经过我们的治疗也好，咨询也好，他返到那边去。我需要跟国外有一个对接的诊断评估系统，那个时候我在国内就找这个DSM，国内没有。后来我就找人从台湾给我买了一套，这个DSM-5进来以后，我发现是老师翻译的，中国人没做到，老师做到了，说明爱国不是嘴巴上的，这是第一个。第二个，老师厉害就在于，既知道中国咨询师的软肋，也知道中国精神科医生的软肋。所以我一直在寻找这么一个班，就没有。现在终于有了可以系统学习的课程。关于今天这个案例，我在想要不要写类似社交焦虑的问题。
Z医生：一般不是，我们考虑他是回避型人格障碍，他的特点就是社交焦虑，已经涵盖了社交焦虑的症状。
追问：这小孩是18岁，刚刚够诊断。
Z医生：对的，刚刚够诊断。因为我们决定诊断他为回避型人格障碍，人格能解释他的好多症状，不仅是社交，人际关系也不好，社交焦虑的意思是在社交场所有焦虑，人际关系正常。这个小孩现在是人际关系有问题，当我们用这个诊断能涵盖他的表现时，我们就不用再单独诊断别的了，相当于诊断病人双相，就不要再提他有重性抑郁障碍了，道理是一样的。
问题三：老师你好，我今天就是想谈一个感想和问一个问题吧，谈感想就是，也来上课一个多月了，其实这一个多月有一点感觉好像很感兴趣，很想诊断他到底是什么症状，好像陷入一个胡同，有兴趣的胡同里面。我好像看到一个疾病，我很想知道到底是什么问题，我私下来也会问苏老师，就是说你可以给我讲一下怎么去诊断。我就好像很想知道到底每一个病的核心病症是什么，能让我快速诊断出来，这个人到底是什么？可能也是一种学习成就吧，给自己来说。那听了老师的课，今天不是讲到单纯一个言语增多啊，易激惹啊，睡眠减少，其实他可能很多疾病都会有这种症状，是跨界的。然后今天对于这一点感触蛮深的，就是当我们要去对待一个来访者的时候，需要从很多角度去分析他，包括他的一个遗传特性，然后一些精神动力学方面的，这是我今天感触比较深的问题。
还有今天这个案例，我有个问题，其实老师在跟他访谈过程中，我觉得他很明确是一个回避型人格，我感觉他的思维是有一点点障碍，他还说与别人对视，怕别人知道自己的想法。我在想会不会有一个害怕思维被暴露的问题。后来他在回答你的问题的时候，我感觉他有一点点思维迟缓，他好像对你的问题感觉有点不能太理解，或者中途有一些答非所问，有一些问题。
Z医生：那没有，这是过度解读了。思维障碍指的是答非所问，我问的所有问题他基本上都可以对答。另外，思维所谓的慢，因为他胆小、紧张，焦虑也可以使人变慢。抑郁和焦虑都会使人变慢，焦虑厉害了还能思维中断，像选择性缄默症，一句话都说不出来。所以你得整体上看这个病人像个什么，他基本上是焦虑，我没有感觉到他是精神分裂症。你一说思维障碍的意思是精神分裂障碍谱系障碍。我们做了鉴别，精神分裂症谱系障碍最核心的特征应该是多疑，这个患者没有多疑。
反馈：对，所以我就觉得这一点挺矛盾的。
z医生：不矛盾。
反馈：但是我就感觉他有思维方面的问题。
z医生：刚才说焦虑严重了都可能会有思维中断，紧张、说话声音小。精神分裂症说话声音大着呢，因为他就觉得他是对的，还会跟你辩论。这小孩说话的时候眼睛都不看你，但一问他为什么不看我，他不是觉得我要害他，就是担心，焦虑的人都很担忧，等于他还没有跑出这个焦虑的谱系。所以症状用焦虑能解释得通。
追问：所以他在回答的时候，也是因为焦虑不太敢说话？
z医生：是，说话声音小。我们精神分裂症声音不小，大着呢，这就是为什么你要看模式。
李志梅医生：今天这个案例，昨天我跟秀清我们俩还讨论了一下，该如何概念化。当时就说到他有点回避，有一点眼神不直视啊，想去跟人交往，又不能跟人交往，我们俩基本上用排除法，考虑到C类人格的，但是依赖呢，还是回避？也是搞不太清楚。您今天的访谈，我觉得好多问诊还是挺长见识的。您考虑他眼神不好，不跟你对视，到底是A类的，还是C类的，我当时就没想到去鉴别A类的。还有一点体会，昨天采集病史的时候，他说跟人交往的时候不焦虑。这个不焦虑是他自己说的，但是不是焦虑呢？是由我们来判断的，所以这个小孩今天看他那个状态的话，显然就是非常焦虑的，所以他自己说的不算数。
Z医生：不是不算数，仅供参考。
反馈：就是我们看到的是什么，这个是更可靠。您说到父母跟孩子，这个小孩他的父母都比较急躁。所以这个小孩可能就变成这个样子。我觉得除了这个父母的作用之外，还应该跟孩子本身的性格有关，是父母跟孩子相互作用造成的结果。
Z医生：两种都有。另外还有小孩学习不好，在中学时期，学习不好的孩子都会自卑的， 因为这个阶段主要看成绩，中学不是评长相，因为大家都没发育完，不是选美。在美国也不鼓励比谁更性感，恰恰是学习好是主要的，一俊遮百丑嘛，学习一好，大伙都觉得你行，我们当年选班长的时候都是统统选学习好的，与外形无关。当你这些优点都具备的时候，你不太容易自卑。当你又矮又胖，又学习不好的时候自然容易自卑。这小孩的问题，不光是父母的原因，而是组合的结果，学习不好，父母又打击他，这时候感到自尊心爆棚不太可能。别忘了，中学还有这么一个事。你在中学的时候大家都说你不行，你就真信了，因为你确实倒数第一，那你什么感觉？我就觉得自己笨，你就慢慢没有判断力，没有鉴赏力，不会客观地去看，也不会认真调整自己。所以这会就真麻烦了，所以别人说你不行，不是真不行。当你相信别人说的你不行，你就真的不行了，这是区别。
反馈：认知上面有问题。
Z医生：对，所以我说这不是一种因素造成的。
追问：还有一个我不太明白的，就是你刚才说的适应障碍，这个小孩他是中学以后，高中以后才出现的这个问题，我还是没有搞清楚，与适应障碍怎么鉴别？
Z医生：我问他是不是跟父母一起长大的，比如有些农村孩子，上高中之后寄宿了，原来在家里被照顾得很好，一到学校寄宿不能生活，难以适应，比如有人笑话你是农村的，你会发现他每次出问题的时候都是与换环境有关，他没有办法适应新的生活，明显跟这个分水岭有关的。你就知道这是适应障碍，他也可以伴自卑、焦虑。这个孩子有没有这样分水岭的变化？他的答案是没有。没有离开过家，支持系统一直都在，他是一直都不行，不是现在才不行。假如他是原来学习特别好，自从离开了家就什么都不行，最后就放弃了，唯一是吃东西能高兴，用吃来减压，这是患者的一种应对机制，除了吃没有什么好的感觉，这就像是适应障碍。所以我要鉴别一下是不是有分水岭的变化。不管是适应障碍还是创伤后应激障碍，都是有明显的分水岭，跟他这个创伤，新的环境有关，当你这些都分不清楚界限的时候，那就不是。比如一个人谈恋爱之前什么都好，自从失恋了，学习也自暴自弃了，人也破罐子破摔，那说明他不是脑袋不好使，是这个打击带来的，诊断适应障碍。
反馈：明白了，谢谢。
苏龙医生：今天下午这个案例，回避型人格障碍，昨天我是接触了一下，但没有太多的交谈。接触的时候看言语、动作都是比较迟缓的，老态龙钟的感觉。我首先有一个印象，会不会是一个智力障碍的问题。今天访谈的时候，通过这样一个近距离的接触，老师看了以后，我们跟随现场他的真实问题不断的呈现以后，我们就可以看到他的智力没有问题。包括通过这种一元论论，他小学的时候智力是正常的，到初中开始才出现了学习的困难，一直到高中，他的学习困难就越来越明显。然后再结合他父母这些性格特点，比如说比较暴躁啊，或者是父母的冲突比较大，为他的事也是冲突得非常厉害，可以看出问题的成因。
郝凤仪：老师我觉得今天这个案例啊，给我一个特别大的感触，就是我们平常总觉得你咨询师就是跟我说个话，好像也没有什么特别重点的，特别精彩的地方，你凭什么收我钱呢？但是今天我看到了，老师在这里面至少用了六个疗法在整个的咨询过程中。
首先，秀清老师刚刚汇报了案例，老师的评估就开始了，这就是用了我们动力学习的这一套找模式的方法，评估就开始了。正是因为这样快速的评估呢，所以刚刚进入跟来访者聊天的时候，老师就可以开始鉴别诊断了。这是为什么我们能短程的一个原因。
那接下来呢，老师再告诉他怎么样去与人际交往的时候，其实就用了IPT和CBT，来告诉他如何人际交往，如何调整自己的认知。那接下来呢，老师又问到，你的爸爸妈妈，你的家庭背景是什么样的，你家长是暴怒的，是冲动的，孩子就容易更弱一些。这里面就用到了我们家庭的动力学，家庭的治疗这一系列方法。此外老师还开始改善家长的期待，对家长用了认知的调整。
最后呢，老师在几乎每一个案例里都会用的积极心理学，以及动机面询，如何调动孩子改变的动机，然后帮助孩子分析，你虽然得了什么样的病，但是你看看你现在手头有怎么样的资源，我们不能放弃，我们会有一个好的未来，只要你坚持的治疗，好好的配合爸爸妈妈，咱们以后都会过得挺好的。
所以这就是让我看到为什么老师是治人于无形，他没有说过我现在要用CBT了，我现在要调整你的人际关系了，但是从来就是从他那些平和的、幽默的话里，让我们看到了治愈的希望，让来访者感到我是有希望的，我是可以被治愈，那这就是我今天的感受。谢谢老师。
Z医生：谢谢凤仪的总结，由于时间关系呢，今天的答疑我们就到此结束。最后送给大家一句话，你想做一个好的咨询师，掌握一定的心理学的咨询技术是重要的，但更重要的是如何做好评估。能够做好这套评估和干预，你当然就必须要接受规范化培训。你做任何一个行业都要有业界良心。那就是说，因为正确的原因，正确的理由去从事正确的行业，帮助你的病人也要用正确的方法，这里包括生物、心理、社会的综合评估与治疗，所以我觉得如果你在非常短的两个小时之内的理论和实践的学习中，还没有感受到心理咨询的技术，那你再慢慢感受，我们还有一年的时间。但是你能感到我们这个团队，不管是幕前幕后，我们的敬业精神是从来不输其他的团队，我们给大家建立起一个对行业的信心，但是我们首先从业界良心做起，做一个有良心的团队，诚心诚意地服务大家，好，谢谢大家。
主诊医生：回秀清
案例督导：张道龙
编辑：刘金雨
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