凝血指标那么多，到底要看哪一个？
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凝血功能检测是心内科医生常规开具的检查。患有某些疾病的患者或是正在应用抗凝药物的患者需要监测凝血功能。可是那么多的指标，到底代表什么意义？不同的疾病临床上要重点监测哪个指标呢？
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女娲健康社区作者：刘严
单位：清华大学玉泉医院
概览：凝血功能检测指标
凝血功能检测指标包括凝血酶原时间（Prothrombin time, PT）、活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplatin time, APTT）、凝血酶时间（Thrombin time, TT）、纤维蛋白原（Fibrinogen, FIB）、凝血时间（Clotting time，CT）和国际标准化比值（International normalized ratio，INR）等，可选取其中几项做成套餐，称为凝血X项。由于各个医院使用的检测方法不同，其参考范围也不尽相同。
➤PT-凝血酶原时间
PT是指在血浆中加入组织因子（TF或组织凝血活酶）和Ca2 启动外源性凝血系统，观察血浆的凝固时间。PT是目前临床最常用的筛选试验之一，用于评价外源性凝血途径功能。正常参考值为10～14秒。
➤APTT-活化部分凝血活酶时间
APTT是在血浆中加入XII因子活化剂、Ca2 、磷脂启动血浆内源性凝血途径，观察血浆凝固时间。APTT也是目前临床最常用的筛选试验之一，用于评价内源性凝血途径功能。正常参考值为32～43秒。
➤INR-国际标准化比值
INR是受检患者的PT与正常对照PT之比的ISI次方（ISI是国际的敏感指数，试剂出厂时由厂家标定）。同一份血浆在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测得的INR值相同，这样使结果具有可比性。正常参考值为0.9～1.1。
➤TT-凝血酶时间
TT是在血浆中加入标准凝血酶，检测凝血过程的第三个阶段，反映血浆内纤维蛋白原水平及血浆中肝素样物质的多少。正常参考值为16～18秒。
➤FIB-纤维蛋白原
FIB是通过在受检血浆中加入一定量凝血酶，使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算出纤维蛋白原的含量。正常参考值为2～4 g/L。
➤FDP-血浆纤维蛋白降解产物
FDP是指在纤溶亢进时产生的纤溶酶的作用下，纤维蛋白或纤维蛋白原被分解后产生的降解产物的总称。正常参考值1～5 mg/L。
➤CT-凝血时间
CT是指血液离开血管，在体外发生凝固的时间，主要是测定内源性凝血途径中各种凝血因子是否缺乏，功能是否正常，或者是否有抗凝物质增多。
表1 凝血功能指标的临床意义
重点：不同临床情况要看哪个指标？
虽然所有指标都可以反映患者的凝血功能，但是在不同情况下的侧重点不同，要求的指标控制目标也不同。
01
急性心肌梗死溶栓治疗
心内科最常见的急症就是急性心肌梗死，作为一种血栓性疾病，抗凝检测必不可少。急诊接诊急性心梗患者时，第一管血标本就应进行凝血功能检测（在肝素或溶栓治疗之前），至少要查APTT，作为基础对照指标。
目前急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）静脉溶栓治疗首选特异性纤溶酶原激活剂，指南要求确诊后应即刻肝素治疗。静脉注射普通肝素5000 U（60～80 U/kg），继以12 U/（kg·h）静滴，溶栓及溶栓后应监测APTT或ACT至对照值的1.5～2.0倍（APTT为50～70秒），通常需维持48小时；48小时后可根据情况逐渐减量，换用皮下注射低分子肝素。皮下注射低分子肝素不需要常规监测APTT，如有必要且有条件可以监测抗活化因子X活性进行评估。
02
口服抗凝药物的监测
心内科需要应用口服抗凝药物的疾病真是多，如非瓣膜病房颤、肺栓塞、深静脉血栓形成、有症状的遗传性易栓症、抗磷脂综合征、风湿性心脏病、先天性心脏病和甲状腺毒症造成的房颤、心律转复、附壁血栓以及心瓣膜修复等。
华法林
经典的抗凝药物一定要说说华法林。虽然新型抗凝药物不断涌现，但是作为经典老药，华法林价格便宜，仍旧在临床上广泛应用。临床上最常见到的就是房颤患者的预防性抗凝治疗，指南要求INR控制在2.0~3.0。
由于华法林与很多药物、食物有相互作用，个体用药差异也很大，因此要求用药初始阶段密切监测，即使剂量调整后指标满意了，也需定期监测。一般临床上初始华法林的剂量为3mg，间隔1~3天要复查一下INR，通常用药第一周至少检查3次。如果指标控制较好1周后改为每周1次，直到第4周。INR达到目标值并稳定后（连续两次在治疗的目标范围），每4周查一次INR。
如发现INR过高或过低，应仔细寻找INR发生变化的原因，必要时调整华法林剂量，剂量调整应依据INR值决定，每次增减的量为0.5~1 mg/d。如果以往INR一直很稳定，偶尔出现INR增高的情况，只要INR不超过3.5~4.0，可以暂时不调整剂量，3~7天再查INR。
除了应用于治疗房颤，治疗静脉血栓形成、肺栓塞、心脏瓣膜病时INR也应控制在2.0~3.0，应用于预防深静脉血栓形成时INR为1.5~2.5，非髋部外科手术前也要求控制在这个范围。治疗动脉栓塞、心脏机械瓣膜置换、复发性系统性栓塞症INR可控制在3.0~4.0。
新型抗凝药物
对于新型抗凝药物，目前没有推荐常规进行凝血功能监测，但是在某些情况下对抗凝药物的抗凝作用进行评估，还是相当有必要的，可早期提示高出血风险。
➤达比加群
APTT对达比加群酯血药浓度变化敏感，呈剂量依赖性，可用于达比加群的定性抗凝效果评估。APTT正常提示缺乏药理学抗凝效果，延长约1.5倍视为达到预期抗凝水平。TT对血液中的达比加群酯有高度敏感性，但由于敏感性过高，使TT与血浆中达比加群酯水平的相关性不佳。APTT谷值如果超过了基础对照值的2倍就提示高出血风险。
➤利伐沙班
PT对利伐沙班血药浓度变化敏感，但不同的监测方法敏感性差异大。建议采用NeoplastinPlus法测定PT评估利伐沙班的抗凝作用，该方法使用的检验试剂国际敏感度指数（international sensitivity index，ISI）比较高，与血浆利伐沙班血浆浓度相关性好，呈剂量依赖性。口服利伐沙班4h，进行监测，基线值2倍以上的延长，需要警惕高出血风险。
有文献推荐比伐卢定和阿加曲班采用APTT监测，控制范围1.5~2.5。
哪些患者需特别注意监测凝血？
虽然有些文献对凝血功能监测给出了推荐和意见，也有不需要常规监测的推荐，但是临床上还是安全第一。在危重患者救治和抗凝治疗的检测中，需要重点关注以下患者，必要时及时复查凝血功能：
➤儿童、高龄患者或孕妇
➤体重过低或超重的患者
➤胃肠道吸收营养不良的患者
➤脏器功能障碍的患者
➤可能发生致命大出血的患者
➤接受硬膜外间隙阻滞麻醉或需要急诊外科手术的患者
➤可能需要接受溶栓治疗的急性脑卒中患者
➤同时使用其他药物可能影响抗凝药物代谢的患者
➤抗凝治疗失败的患者
参考文献：
[1] 陈文彬, 潘祥林主编. 诊断学（第7版）. 北京: 人民卫生出版社，2012.
[2] 国家卫生计生委合理用药专家委员会, 中国药师协会. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南. 中国医学前沿杂志（电子版）. 2016,8(8): 25-41.
